Jak wypełnić wniosek o zasiłek opiekuńczy Z-15A

Kiedy stosuje się Z-15A

Z-15A jest wnioskiem o zasiłek opiekuńczy z powodu opieki nad dzieckiem. Dotyczy wskazanych w przepisach sytuacji związanych ze zdrowym dzieckiem do ukończenia 8 lat, chorym dzieckiem, również pełnoletnim, oraz dzieckiem z niepełnosprawnością do ukończenia 18 lat. Nie każda nieobecność dziecka w szkole daje prawo do zasiłku. Znaczenie mają powód opieki, wiek dziecka, ubezpieczenie i pozostałe warunki.

Z-15A nie zastępuje zaświadczenia lekarskiego ani wszystkich dokumentów potrzebnych do wypłaty. Służy między innymi ustaleniu sytuacji rodzinnej i liczby wykorzystanych dni opieki. Przy opiece nad innym chorym członkiem rodziny, który nie jest dzieckiem wnioskodawcy, stosuje się Z-15B. Nie wybieraj formularza wyłącznie na podstawie wieku osoby wymagającej opieki.

Dodatkowy zasiłek dotyczący dziecka nowo narodzonego w szczególnych okolicznościach ma odrębne zasady. Z-15A może być potrzebny także w tej sprawie, ale zakres dokumentów i sposób liczenia dni trzeba sprawdzić w informacji ZUS.

Gdzie pobrać formularz

Korzystaj ze strony formularza Z-15A w ZUS. Przy sprawdzeniu widniała aktualizacja z 13 kwietnia 2026 r. Pobrany plik obejmował pięć stron wniosku oraz cztery strony informacji do Z-15A i Z-15B. Oznaczenie drukarskie na stronie nie jest samo w sobie datą aktualności całej udostępnionej paczki.

Do ręcznego wypełnienia używaj dużych liter, czarnego albo niebieskiego koloru i krzyżyków w polach wyboru. Do komputerowego wypełnienia ZUS zaleca pobranie odpowiedniej wersji i otwarcie jej w Adobe Reader lub Adobe Acrobat. Formularz jest także dostępny na koncie PUE/eZUS. Sam podgląd pliku w przeglądarce może nie zapewniać pełnej walidacji.

Przed rozpoczęciem zbierz daty opieki, dane płatnika składek, informacje o wykorzystanych w roku dniach zasiłku oraz sytuacji drugiego rodzica. Nie wpisuj w rodzinnych oświadczeniach zera bez sprawdzenia wcześniejszych wypłat.

Jak wypełnić Z-15A krok po kroku

1. Twoje dane. Wpisz PESEL, imię, nazwisko i adres. Jeżeli nie masz PESEL, uzupełnij datę urodzenia oraz rodzaj, serię i numer dokumentu tożsamości zgodnie z objaśnieniami. Numer telefonu jest dobrowolny. Zagraniczną nazwę państwa podajesz, gdy adres jest inny niż polski.
2. Płatnik składek. To dane pracodawcy albo innego właściwego płatnika, a nie drugiego rodzica. Podaj NIP i nazwę albo imię i nazwisko. REGON, PESEL oraz dokument tożsamości stosuje się kolejno w sytuacjach braku wcześniejszych identyfikatorów opisanych na druku. Nie wypełniaj wszystkich pól przypadkowymi numerami.
3. Rachunek bankowy. Pole jest dobrowolne według formularza. Podaj rachunek, jeżeli chcesz otrzymać na niego wypłatę. Druk wskazuje przekaz pocztowy na podany adres przy niewypełnieniu pola. Sprawdź każdą cyfrę numeru przed podpisaniem.
4. Okres opieki. Wpisz daty od i do, których dotyczy wniosek. Jeżeli masz zwolnienie lekarskie i pamiętasz jego serię oraz numer, podaj je w tym miejscu. Nie zastępuj rzeczywistego okresu datą wysłania wniosku. Przy kilku odcinkach opieki zapisz je czytelnie, bez sugerowania ciągłości tam, gdzie jej nie było.
5. Dziecko. Podaj jego PESEL, imię i nazwisko. Gdy nie ma PESEL, zastosuj pola dokumentu i daty urodzenia zgodnie z instrukcją. Oddzielne pytanie dotyczy określonego orzeczenia o niepełnosprawności lub znacznym stopniu. Odpowiadaj na podstawie treści dokumentu, nie samego rozpoznania medycznego.
6. Domownicy i organizacja pracy. Zaznacz, czy jest domownik mogący zapewnić opiekę, oraz wskaż dni jego dostępności, jeśli odpowiedź jest twierdząca. Przy pytaniu o pracę zmianową zwróć uwagę na warunek dotyczący wypłaty przez ZUS. Gdy dotyczy Cię praca zmianowa, podaj godziny w okresie opieki.
7. Pozostałe oświadczenia. Przy opiece nad dzieckiem powyżej 14 lat odpowiedz na pytanie o wspólne gospodarstwo w czasie opieki. Jeżeli w roku zmieniałeś płatnika, sprawdź, czy poprzedni wypłacał zasiłek. Wpisz wykorzystane dni w odpowiednich kategoriach. Zmiana pracodawcy nie oznacza nowego rodzinnego limitu.
8. Drugi rodzic i małżonek. Wypełnij informacje o drugim rodzicu, jego pracy i wykorzystanych dniach. Jeśli rodzic jest nieznany, formularz przewiduje takie oznaczenie. Blok małżonka dotyczy sytuacji, gdy nie jest on rodzicem tego dziecka. Nie przepisuj tych samych danych do obu części automatycznie.
9. Inni członkowie rodziny. Rozróżnij dni wykorzystane przez inną osobę na to samo dziecko oraz na inne dziecko lub innego członka rodziny. Podaj identyfikatory, liczbę dni i wymagane pokrewieństwo zgodnie z odpowiednią częścią. Jeśli nie znasz tych danych, najpierw je ustal.
10. Uwagi, data i podpis. Wyjaśnij istotną okoliczność, która nie mieści się w polach. Sprawdź zgodność oświadczeń z rzeczywistością, wpisz datę i podpisz papierowy wniosek. Przy wysłaniu elektronicznym zakończ procedurę podpisania i przekazania w systemie, a następnie zachowaj potwierdzenie.

Przykład: rodzice korzystali z opieki w różnych miesiącach tego samego roku. W kolejnym wniosku trzeba uwzględnić wcześniejsze dni zgodnie z właściwymi kategoriami. Nie traktuj każdej nowej choroby ani zmiany miejsca zatrudnienia jako rozpoczęcia liczenia od początku.

Dokumenty zależą od przyczyny opieki

Przy opiece nad chorym dzieckiem znaczenie ma zaświadczenie lekarskie. Przy zdrowym dziecku do 8 lat dokumenty potwierdzają konkretną przeszkodę, na przykład nieprzewidziane zamknięcie placówki albo chorobę osoby stale sprawującej opiekę. Zwykłe planowane zamknięcie szkoły nie jest automatycznie tym samym zdarzeniem. ZUS publikuje osobną listę dowodów dla poszczególnych sytuacji.

Płatnik przekazuje również odpowiednie zaświadczenie potrzebne do ustalenia zasiłku: Z-3 dla pracowników, Z-3a dla właściwych pozostałych ubezpieczonych albo Z-3b w przypadkach wskazanych przez ZUS. Nie wypełniaj części przeznaczonej dla pracodawcy bez ustalenia, kto odpowiada za jej przygotowanie. Samo elektroniczne zwolnienie nie zawiera wszystkich rodzinnych oświadczeń z Z-15A.

Limity, termin i złożenie

Dni zasiłku podlegają limitom zależnym od okoliczności opieki. ZUS wskazuje między innymi limit 60 dni dla zdrowego dziecka do 8 lat lub chorego dziecka do 14 lat oraz 14 dni przy opiece nad chorym dzieckiem powyżej 14 lat. Niektóre sytuacje dotyczące dzieci z niepełnosprawnością mają limit 30 dni. Limity nie są niezależnymi pulami do dowolnego sumowania. Sprawdź wspólny wymiar rodziny w informacji do formularza.

Wniosek składa się przy ubieganiu się o zasiłek, z wyjątkiem wskazanej przez ZUS kontynuacji nieprzerwanej opieki nad tym samym dzieckiem. Dokumenty kierujesz do płatnika zasiłku: pracodawcy albo ZUS, zależnie od tego, kto ustala prawo i wypłaca świadczenie. Dostępne są dokumenty papierowe i elektroniczne przez PUE/eZUS. Przed wysłaniem sprawdź adresata i wymagane załączniki.

ZUS podaje termin wypłaty nie później niż 30 dni od dostarczenia dokumentów niezbędnych do stwierdzenia uprawnień. Nie oznacza to gwarancji wypłaty miesiąc po przesłaniu samego pustego lub niekompletnego Z-15A. Wskazuje też sześciomiesięczny termin zgłoszenia roszczenia, liczony od ostatniego dnia okresu objętego żądaniem, z wyjątkami opisanymi w karcie usługi. Nie odkładaj kompletowania dokumentów do końca tego terminu.

Typowe błędy

• Zamiana danych osoby ubiegającej się o zasiłek z danymi płatnika.
• Pominięcie opieki wykorzystanej przed zmianą pracy.
• Zaznaczenie braku domownika bez sprawdzenia rzeczywistej możliwości opieki.
• Wypełnienie bloku małżonka mimo że jest on już wskazanym rodzicem.
• Wysłanie tylko pierwszej strony albo pominięcie podpisu.

Najczęstsze pytania

Czy przy dziecku pełnoletnim także używa się Z-15A?

Tak, formularz obejmuje również opiekę rodzica nad chorym pełnoletnim dzieckiem. Trzeba sprawdzić warunki dla dziecka powyżej 14 lat, w tym wspólne gospodarstwo w okresie opieki i właściwy limit.

Czy e-ZLA wystarcza do wypłaty?

Nie zastępuje wszystkich informacji potrzebnych do zasiłku. ZUS wymienia Z-15A i dokumenty odpowiednie dla danej sytuacji oraz zaświadczenie płatnika, gdy jest potrzebne.

Czy numer telefonu jest obowiązkowy?

Nie. W Z-15A jest polem dobrowolnym. Nie zwalnia to z podania wymaganych danych identyfikacyjnych ani poprawnego adresu.

Czy zmiana pracodawcy odnawia limit opieki?

Nie. Wniosek pyta o dni wykorzystane u wcześniejszego płatnika oraz przez inne osoby w rodzinie. Trzeba uwzględnić je według zasad ZUS.

Źródła

Sprawdzono 2026-10-15:

• ZUS: aktualny formularz Z-15A.
• Z-15A z informacją do wniosku.
• ZUS: niezbędne dokumenty.
• ZUS: złożenie, terminy i wypłata.
• ZUS: warunki i limity zasiłku.

Poradnik ma charakter informacyjny. Obowiązują aktualne przepisy i informacje ZUS. W indywidualnej sprawie skontaktuj się z płatnikiem zasiłku lub placówką ZUS.